大龄脑瘫患儿的训练

一、痉挛性四肢瘫的特点与训练

㈠特点

痉挛型四肢瘫常为全身屈曲模式,颈部及躯干前方屈曲,肩胛带前方突出易上提,双侧肩关节内收内旋、踝关节跖曲.这类患儿缺乏主动性运动和自我调整能力,肢体在体轴的旋转、外展外旋方向的运动受限.

㈡训练方法

痉挛型四肢瘫患儿主要训练目的为提高头部在前额面、矢状面及水平面上的控制,使躯干获得抗重力伸展和旋转能力以及髋关节、肩关节的屈曲外展外旋的控制能力,改善或者是获得坐位的保持能力,使双上肢获得支撑体重的能力,最终获得双足的负重及重心的移动能力.

治疗师进行训练时首先是让患儿靠着自己坐在治疗床上,治疗师双手通过患儿双肩从体前握住患儿双侧骨盆,然后治疗师用双上肢对患儿的双肩进行向后方加压,促使患儿两肩胛骨内收,肩部向外展方向运动.

治疗师双手后方移动到腰部,在持续控制患儿肩部的同时,治疗师的拇指朝向外侧,双手握住患儿躯干做缓慢的回旋运动,注意保持患儿躯干的伸展,并反复进行回旋.

躯干的回旋运动可以增加躯干的可动性,降低肌紧张.当治疗师感觉到双上肢的屈曲内收内旋的抵抗力下降以后,就开始慢慢的让患儿坐起,使其双侧坐骨结节负重.治疗师双手移到患儿胸椎部,使患儿躯干进一步伸展并轻度前倾,这样患儿双上肢的屈曲内收内旋可以被抑制,躯干的伸展使患儿胸部得到较充分的牵拉,缓解了屈肌紧张,使双肩的外展外旋变得相对容易. 　　双上肢外展外旋能力及躯干伸展能力增强以后,治疗师可以将手移至双侧肘关节,使患儿上肢呈水平外展紧靠治疗师,通过双肘关节在小范围内进行躯干的回旋活动.躯干回旋的同时注意骨盆保持中立位,保持脊柱伸展,这样可以诱发患儿头部的翻正反应,必要时要有治疗师的口头指示与鼓励.

治疗师用一侧膝关节顶住患儿腰椎,进一步让患儿双上肢外展外旋,注意头部的位置.

在保持肩部外展外旋的同时,可以通过肘关节诱导患儿体重进行侧方移动,当患儿体重左侧移动时,右侧躯干伸展,头右移保持直立.接着重心右侧移动诱发右侧躯干伸展,头部左侧移动保持直立.

为了进一步抑制患儿屈曲姿势,促进头部的中立位与躯干的伸展,治疗师使患儿的双手以外展外旋伸展的肢位从后方支撑于床上,并且手掌向下手指完全伸展,治疗师要注意从肩部加以控制.姿势稳定以后,治疗师的手可以移至患儿双肘上,以防止患儿肘关节的突然屈曲,避免意外损伤.同时也可以诱导患儿将体重全部移至双手掌上.

当患儿后方支撑稳定以后,治疗师可以转移到患儿的侧方,用一侧上肢控制患儿双肘,保持上述姿势,用另一侧上肢去矫正髋关节,使其保持在屈曲外展的肢位上,同时应注意患儿双足着地,保持骨盆中立位,躯干伸展并继续后方支撑体重.

治疗师再次回到患儿后方,握住患儿双肩,使患儿躯干及双肩、双上肢保持在较好的对称性的位置上,然后通过两肩诱发其躯干前倾,再回到后位置上.这样让患儿反复学习重心在手掌与坐骨结节移动的感觉.当患儿躯干前倾时,应让患儿的髋关节保持外旋外展,这样可以增加双下肢关节的可动性和运动感觉.

为了诱发躯干和旋转,体重的转移及提高运动的感觉和控制能力,促进上肢活动,治疗师借助患儿用一侧上肢支撑体重,治疗师握住患儿另一上肢前臂,进行外展、上抬并且在空中保持数秒,以后再进行水平的前后摆动.

最后治疗师再次回到后侧,双手握患儿双肩,让患儿双上肢放置躯干两侧,诱发患儿进行躯干的前倾和旋转动作,并注意让患儿上肢进行一些自主性的动作. 上田疗法之下肢法对下肢痉挛，姿势异常的脑瘫患儿可降低其肌张力，缓解痉挛，纠正尖足交叉、足外内翻等异常姿势。脑性瘫痪是引起儿童残疾的主要原因之一，严重影响患儿的运动能力，给患儿的生活、行动带来诸多不便。上田疗法之下肢法对下肢痉挛，姿势异常的脑瘫患儿可降低其肌张力，缓解痉挛，纠正尖足交叉、足外内翻等异常姿势。

1 方法 首先患儿取仰卧位，治疗左下肢时，以左单膝立位坐在患儿左下肢的外后方。首先轻度屈曲髋关节和膝关节，右手的拇指和食指间托住患儿足跟，即右拇指贴在外踝中央部，右食指放在内踝中央部，左手以拇指和食指从侧面来保持足前部，以中指和无名指按住趾的末端。这样用双手将患儿的左跟骨向患儿左膝关节方向抬举，趾深度屈曲。此伸展相姿势保持3min。治疗右下肢时，改为右单膝立位，坐在患儿右下肢的外后方，左手托患儿的足跟，右手保持足前部，方法同治疗左下肢。

其次，踝关节背屈，然后再跖屈，反复15～20次，注意踝关节背屈时要与髋关节及膝关节屈曲同时进行，以不破坏足底弓为原则，足趾充分背屈，足关节内翻。

最后，使患儿踝关节跖屈，保持前述伸展相动作3min。

2 结果

患儿治疗2～3个月，每日2次，每次9min，一次治疗后肌肉紧张降低6～8h，延长3～4天，2～3个月后，80%的病例疗效明显。患儿下肢肌张力明显下降，股角增大，踝阵挛减轻，下肢关节活动域扩大，运动能力急剧提高，膝关节伸展，尖足交叉减轻，足内外翻均得到明显改善，平衡功能提高。

3 讨论

脑瘫是出生前到生后1个月发育时期非进行性脑损伤所致综合征，常有运动发育落后，姿势异常，反射异常，肌张力异常，并有智力障碍，听觉、语言、视觉等功能障碍。上田疗法之下肢法根据Myklebus相反神经兴奋与抑制的网络理论，采用抑制异常相反神经兴奋的手法，抑制异常回路，调节相反神经兴奋与抑制，从而达到降低肌张力、缓解痉挛的目的。本组病例采用从消除手足和身体的过紧张为目的手法，去掉末梢过紧张，患儿尖足、交叉、足内外翻等异常姿势自然减轻或消除，促使患儿自然运动发育姿势出现，疗效显著，说明上田疗法之下肢法适用于治疗小儿脑性瘫痪。

上田疗法之下肢法，简单易学，能使肌肉过紧张降低，从而使运动功能快速提高，缓解肌肉过紧张后，自然促进运动发育，可在家中进行。但此疗法不是万能的，要结合患儿实际情况综合治疗。

肌肉活动的基本运动形式和训练方法。

1．被动运动：被动运动是指全靠外力帮助来完成的运动，即由治疗师、患儿健肢或器械力量协助完成的动作，被动运动适用于各种原因引起的肢体运动障碍，可松弛肌肉痉挛、牵伸挛缩肌腱和韧带；保持和增强关节活动，防止肌肉萎缩，防治关节粘连和挛缩，并可增强本体感觉，诱发肢体屈伸反射，为主动运动作好准备。

被动运动手法和注意点：①活动的肢体应置于舒适、放松的肢位；②活动的顺序从近端关节到远端关节；③治疗师的手越接近关节越好，以一手控制拟活动的关节附近，另一手扶托关节远端；④操作动作应缓慢、柔和、有节律，逐渐增大活动范围至最大限度；⑤施力以不引起疼痛为度，避免突然施加暴力和冲击力，以防进一步损伤软组织。

2．助力运动：助力运动也称主动——辅助运动。即凭借治疗师、患者健肢、器械装置（如滑轮、回旋器）、气垫气球、水浴等方法的辅助或消除重力的影响下，引导和帮助患儿主动完成的运动。助力常加于肌肉开始收缩和结束时，尽量使主动运动为主，助力运动为辅。

3．主动运动：即在没有辅助情况下患儿自己完成的运动。主动运动能增强肌力、改善局部和全身机能。对小儿可设法采用趣味性的游戏活动，以引导患儿作自主运动。年龄稍大的脑瘫患儿，可指导他作医疗体操。

主动运动肌肉收缩的形式主要有两类：

（1）等张收缩：就是肌肉收缩时，肌纤维长度改变，在肌张力基本不变的情况下所产生的关节活动；可分为等张缩短（向心性收缩）和等张延伸（离心性收缩）两种。肌肉等张收缩时，肌肉起止点两端缩短、接近。例如：股四头肌收缩产生伸膝动作；腘绳肌收缩产生屈膝动作。

（2）等长收缩：即肌肉收缩时，肌纤维长度基本不变，但肌张力明显增高，不产生关节活动，多用于成人瘫痪的早期康复和促进肌力。

4．抗阻运动：患儿在作主动运动过程中，除克服自身重力外，无其他负荷时，称随意主动运动。如需克服某些外加阻力，称抗阻主动运动。抗阻运动是在对抗外力的情况下所进行的主动运动，如利用沙袋负重训练等。此法可易化更多肌梭，促进和恢复肌力与耐力，增强关节的稳定性，抗阻运动注意事项：①仅适用于软瘫和手足徐动型患儿，痉挛型患儿不宜使用，否则会加重痉挛；②治疗师将阻力施加在受累关节的远端；③在活动范围的起始或终末施加最小的阻力；在动程中13段施加最大的阻力。

5．放松运动：在肌肉放松的情况下所进行的运动，分为主动放松运动和被动放松运动。放松运动常适用于痉挛性瘫痪，但脑瘫患儿常不易配合进行。

（二）增强关节活动范围、改善肌张力的训练：　　脑瘫患儿运动障碍、关节活动减少。日久发生组织粘连或肌腱痉挛，使关节活动范围进一步缩小。关节周围有致密的韧带和疏松结缔组织等组成成分，在关节制动的情况下，韧带因受不到牵拉会自动缩短并失去弹性，疏松结缔组织则发生增生变性而成为致密的结缔组织，从而可造成挛缩。临床上常见预防挛缩比治疗挛缩容易得多也重要得多。在康复治疗中，首先要保持良好的肢位并保持关节的正常活动度。此法可分主动和被动关节活动训练。

1．牵张方法：牵张法适用于肌张力增高和痉挛肌群，张力低下者忌用。由于纤维组织具有粘滞弹性，当组织被牵张时，牵张应力逐渐增大，使组织延长；如维持其长度不变，组织内受牵张而提高的肌张力随时间延长就逐渐下降。根据以上特性，纤维组织的牵张宜采用恒定的中等的力量进行长时间持续牵张，或重复多次牵张。这样，牵引力去除后，纤维组织不完全恢复原长，从而可获得较好的牵张效果。配合按摩手法解痉效果更显著，具体方法为：

（1）手法牵拉：痉挛型患儿牵张反射亢进，致使某些肌群的张力明显增高，而拮抗肌的张力相对不足。反复、多次牵拉活动，能使痉挛肌的牵张反射转为抑制，从而使痉挛肌肉放松。治疗师牵拉痉挛肌时，动作要柔和，以防肌腱损伤。同时，要使患者合作，避免哭闹、对抗和自己用力收缩，否则加重肌痉挛。快速牵伸手法又称急拉法，即对肌肉进行快速而轻柔的牵张，是一种低阈值刺激，可易化这些肌群，抑制对抗肌群。缓慢牵张的手法又称慢拉法，对痉挛肌有抑制作用。对轻度挛缩和肌痉挛者可采取持续的、缓慢的、小力量的牵张。

（2）器械牵引法：将需牵引的肢体远端部位套入牵引架，挂上重物，进行直接牵引或通过滑轮间接牵引。短时间的持续牵引，可易化拮抗肌，如屈肌、内收肌。操作注意事项：①牵引技巧应根据关节解剖、生理特点进行；②牵引力应集中作用在粘连或挛缩的组织上；③牵引肢体的近端关节应适当固定，才能达到牵引效果；④牵引力量宜适中恒定。小儿可从0.25kg的重量开始，以引起患儿轻微不适而又能从容忍受为度；⑤每次持续牵引10～20分钟左右，一日重复数次。因为纤维组织在温热条件下其顺应性增加，所需牵引的应力减少，牵引前后配合热疗，或增加牵引效果。

（3）其他牵引法：系列夹板、支架、石膏托、关节矫形器具等，可使关节短时、间歇固定于功能位和抗痉模式。此法可减少纤维组织的弹性回缩，加强牵引效果，常用于痉挛较重或将发生挛缩的关节，以及前述牵张法解痉效果不明显者。有人建议在痉挛早期使用以避免发生挛缩。注意关节固定时应防止皮肤、血管受压。

2．医疗体操：治疗师根据患儿具体情况编制相应的肢体活动，指导患儿进行徒手操练或手握哑铃、体操棒操练。医疗体操有助于保持和增强关节活动范围。但对关节的牵张作用较弱,只能缓解较疏松的粘连和痉挛早期组织,矫正和牵张体操是治疗师按所需牵张的痉挛组织而设计的体操动作。例如，若要牵张一侧大腿内收肌群时，可令患儿侧身对墙而立，需牵张的腿靠近墙壁并间隔一定距离。可令患儿一手握住墙上扶手，或治疗师扶持他两侧髋部，然后患儿身体慢慢倒向墙壁一侧，使身体重心移向该侧大腿外展肌上（注意另侧足外缘不能离地），然后再回复原状，反复操练。

3．悬挂练习：将拟活动的关节和肢体用三角巾托住，系上绳索，挂在钩子上，使需活动的关节部位对准挂钩如图9-1，在消除肢体重力影响的情况下，增强关节活动范围。此法可用于肢体部分瘫痪儿童的自助训练。

4．肢体下垂摆动练习：将需活动的肢体置于自然下垂肢位时（肌肉处于松弛状态）作向前后、左右、斜线方向的节律性摆动，先使两侧肢体作同向摆动，再作两侧肢体反向交互摆动，逐渐加大摆动范围。其多用于肩、髋、膝关节活动受限时，利用惯性作用以增强关节活动范围，可牵伸粘连组织，因为在肌肉松弛状态下练习，易取得较好的效果，也有助于走步训练时上下肢体的协调和平衡能力。

5．器械摆动练习：此为利用关节回旋器及某些机械重力摆动机等机械，进行关节的主动或被动的节律性伸屈或旋转摆动活动，如图9-2，可增强关节活动范围和肌力，并能牵拉已发生粘连的关节。

6．放松性练习： 主动性和被动性松弛练习，用于肌张力增高和肌痉挛患者。由于肌张力常受意志的影响，首先要使患儿思想上放松，否则不易成功，脑瘫儿常不易配合，也较难掌握。

（1）交替法：如欲使屈肌张力降低，可设法使伸肌张力增高，从而诱导屈肌松弛。由于拮抗肌可因主缩肌的紧张而产生负诱导。

（2）暗示法：创造舒适、平静的环境，治疗师用节律性的、柔和的、催眠的语调嘱患儿放松肢体。

（3）对比法：其治疗机理为肌肉强烈收缩后，通过诱导的作用，可使该肌肉产生相同程度的抑制性松弛效应。治疗师先控制患儿痉挛性屈曲的上肢呈最大程度屈曲、内收、内旋位持续3分钟，然后松手并使该上肢充分伸展和外旋位。

对脑瘫小儿大多采用被动的松弛练习，治疗师对痉挛的肌肉进行反复多次牵张，在肌肉紧张状态下，突然解除外力，使牵张反射转为抑制，肌肉即可放松。

7．平衡、协调性训练：平衡训练的基本步骤有卧位→坐位→站位，即重心由低到高；身体支撑面由大到小；双足站立间距由宽到窄；由双足站立到单足站立。此外，尚有静态平衡到动态平衡的训练等。协调性训练可逐渐增强关节灵活性和全身各部位间的配合.例如,从单关节或单肢到多关节或多肢活动；从同向运动到分离活动；从简单动作到复杂动作；从慢速活动到快速活动。此外，如练习手与手，手与口，足与口，眼与手、足间的协调能力。

小儿脑瘫并不可怕 可怕的是没有正确的康复理念.

小儿脑瘫并不可怕 可怕的是有了正确的康复理念而不遵循.

如何认识“脑神经营养药”：

缺氧缺血性脑病恢复期的婴儿可酌情使用脑活素，胞二磷胆碱，丹参酮等药物。脑瘫患儿使用的神经节苷脂及神经生长因子对脑神经及细胞的修复与再生有一定的作用。6岁以内，尤其是3岁以内效果比较明显。但脑病的康复治疗应是以运动疗法为主要方式的综合治疗。

84、脑瘫治疗疗程时间如何安排：

小儿脑瘫的疗程，根据小儿生理及临床经验，一般以 3个月为一个大疗程，20天可为一个小疗程，小疗程后休息3—5天。疗程是相对的，关键是看小儿的适应程度与进步情况，调整治疗方案。在治疗开始的阶段小孩偶会有哭闹现象，但家长要理解并配合治疗。小儿生理变化一般是 20 天一小变，一季度一大变，这样治疗容易适合小儿的心理、生理的发育，有益于小儿的良性恢复。

家长容易疏忽的问题：

很多患儿手和脚的运动功能障碍不一致，手与脚哪个重要，一般说都重要，但手更重要，很多小孩手的功能有问题，精细动作差，不能完成书写等其他动作，到7-8岁读书时，感到问题很大，对学生来说这是非常苦恼的事，不能完成作业和考试，希望家长能给予重视。对于这点来说可以重点加强作业疗法及手功能训练，以改善精细动作的发育。

您的孩子正常进食了吗

一、小儿进食功能的正常发育

4个月内，若将食物放在舌体的前部，小儿将食物顶出，所以应将食物放于舌后部。4-5个月能用嘴唇接触物体，可用杯子喂奶，用杯子喝的速度比用奶瓶快。

6个月，可咀嚼食物，这是发育过程中的一个重要标志。这个年龄的孩子会握物，喜欢自己握着奶瓶，而且能自己泯饼干。

6个月以后手能握匙，一般是15个月自己进食，但开始是手和匙同时将食物送入口中，不久分离动作进食。

二、脑瘫儿的进食

脑瘫患儿大多口部周围肌张力不正常，吸吮、咀嚼、吞咽等基本动作困难。无论哪一型的脑瘫，其进食体位的基本原则是相同的，要选择能抑制全身肌张力升高，避免出现不自主运动的姿势。若患儿头部及躯干控制能力差时，可抱着患儿进食此时患儿处于半坐位，头微同前屈曲，双手在前，进食较容易。

年龄较大的患儿，可用三角椅。

若患儿全身肌张力较高，全身呈屈曲状态的病儿，可采用俯卧位进食这时床的倾斜度一般45度为宜，双上肢尽量前伸,双下肢摆自然伸直位。

总之，不主张采用仰卧位进食，因为容易噎着，甚或呛在气管里或吸进肺部。避免患儿头部后倾，这样食物难以咽下，而且易引起窒息。 其实日常生活动作种类繁多，如姿势转换、洗漱、穿脱衣服、大小便护理等，虽然这些动作看起来简单，但是对于脑性瘫痪患儿来说都比较困难。所以给患儿恢复这些功能除接受治疗以外家庭训练也是非常重要的，在治疗师的指导下先练好一个小动作，循序渐进，再把小动作连贯起来，相信您的孩子很快就能走向康复！

为什么小儿脑瘫越早治疗越好

(l)脑组织在婴儿早期（0~6个月），尤其是在新生儿期，尚未发育成熟，还处于迅速生长发育阶段，而脑损伤也处于初期阶段，异常姿势和运动还未固定化，所以，这一时期脑的可塑性大，代偿能力高，恢复能力强。在这一时期及时治疗，可得到最佳治疗效果，可能变不治之症为可治之症。研究表明：新生儿脑重340一400g,出生后6个月达800g；3岁前脑和神经系统的发育达60%；6岁前脑和神经系统的发育达90%。

(2)早治疗可避免不良姿势的形成、肢体畸形而造成的终生残疾。

(3)性格及思维能力的形成主要在学龄前,特别是教育心理的康复越早越好,有利于患儿全面成长。 如错过早期，由于继发性变性等原因，可发生痉挛及变形，使异常姿势固定化，这就给治疗带来很大困难。

怎样和脑瘫病儿交流？

交流是指我们理解他人所给的信息，并能向他人表达自己的思想、需要及感受。

要理解脑瘫儿童的交流方式和特点，例如多数孩子能听，也能及时重复。但因头、脸、嘴和舌运动控制困难，说话不清晰，如果你不能理解时，他会因受挫而停止说话。

鼓励儿童用其他可能方式交流，如以面部表情、写字和画画等。

要和社区所有儿童交谈，和他们一起玩耍。对他们学会做的事情给予赞扬。让儿童听说话时眼睛看着你，保持头向前。

给儿童找一个可以引起别人注意的玩具，例如给他一个摇铃或一个摇鼓。

什么药物对脑瘫孩子有好处？

用于缓解脑瘫儿童肌痉挛的药物给药途径包括口服和胃肠外给药（肌肉注射、鞘内给药）。口服药中以巴氯芬最为常用，巴氯芬通过氨基丁酸受体抑制单突触伸肌和多突触屈肌的活性而缓解痉挛，但是由于作用部位难以集中、有一定的副作用以及停药反应等诸多因素，在国际上已逐步被鞘内给药的方法所取代，另外最近十几年来通过肉毒毒素注射来缓解局部痉挛肌群的方法被广泛采用。

巴氯芬的鞘内给药：巴氯芬通过鞘内给药（通常采用药物泵的方式）直接作用于中枢神经系统，因此可以用较小的剂量达到相似或更大的效应，从而缓解肌肉痉挛。巴氯芬鞘内给药以往多应用于不能行走的较为严重的脑瘫患者，但是近年来也逐步使用于能行走的脑瘫患者中。巴氯芬鞘内给药均应用于3-4岁以后的脑瘫患者，主要的目的在于减轻痉挛，提高功能，防止挛缩，易于照料者护理等。

肉毒毒素注射：A型肉毒毒素是目前使用最为广泛的用来缓解脑瘫患者痉挛肌群肌张力的药物，肉毒毒素通过作用于突触前胆碱能末端而抑制乙酰胆碱的释放，在功能上产生化学性去神经支配，选择性地使肌肉收缩力下降。肉毒毒素注射适应于18-24个月以后的痉挛型脑瘫孩子，可以应用于各个GMFCS级别的脑瘫患者中。治疗的主要目的是在短期内降低肌张力，改善关节活动度和步态，从而达到提高功能的目标，另外还可以减轻脑瘫患者的疼痛。迄今为止没有文献报道肉毒毒素注射会产生明显的不良反应。　　应用肉毒素可以使痉挛型的脑瘫患儿避免手术，明显提高康复治疗效果，或者能够提高手术疗效。